Инструкция По Охране Труда Для Персонала Патологоанатомических Отделений

Инструкция по охране труда для персонала патологоанатомических отделений и моргов

Утвержденные инструкции должны быть вывешены (в рамках под стеклом) Для персонала патологоанатомического отделения и морга обязательно должна. Требования по охране труда и технике безопасности при работе в.

ÿþ\u0014\u00040\u0004=\u0004=\u0004K\u00045\u0004 2\u00048\u0004@\u0004C\u0004A\u0004>\u0004;\u0004>\u00043\u00048\u0004G\u00045\u0004A\u0004:\u0004>\u00043\u0004>\u0004 8\u0004A\u0004A\u0004;\u00045\u00044\u0004>\u00042\u00040\u0004=\u00048\u0004O\u0004 B\u0004:\u00040\u0004=\u00048\u0004 ;\u00045\u00043\u0004:\u00048\u0004E\u0004 8\u0004 3\u0004>\u0004;\u0004>\u00042\u0004=\u0004>\u00043\u0004>\u0004 <\u0004>\u00047\u00043\u00040\u0004: 2\u0004K\u00044\u00045\u0004;\u00045\u0004=\u0004 2\u00048\u0004@\u0004C\u0004A\u0004 B\u00048\u0004?\u00040\u0004 \u0010\u0004 II, >\u0004B\u0004=\u0004>\u0004A\u0004O\u0004I\u00048\u00049\u0004A\u0004O\u0004 :\u0004 2\u0004>\u00047\u00041\u0004C\u00044\u00048\u0004B\u00045\u0004;\u0004O\u0004<\u0004 3\u0004@\u00048\u0004?\u0004?\u00040\u0004. ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 1-2 ТЕМА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – изучить официальные документы, которые регламентируют организацию патологоанатомической службы в Украине. АЛГОРИТМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯ I Вопросы к самостоятельной части занятия. 1 Развитие прозекторской службы в Украине. 2 Задачи патологоанатомической службы. 3 Методы, которые использует практическая патологическая анатомия. 4 Порядок вскрытия трупов, умерших в лечебных учреждениях. 5 Организация работы и документация патологоанатомического отделения (бюро). 6 Оборудование и оснащение прозекторского отделения. 7 Техника патологоанатомического вскрытия трупов. 8 Задачи и функции патологоанатомического бюро . 9 Организация патологоанатомического бюро. 10 Штаты, должностные обязанности медицинского персонала патологоанатомического бюро и централизованного патологоанатомического отделения. II Деонтологические аспекты патологоанатомической практики. 1 Изучение официальной документации, которая регламентирует организацию патологоанатомической службы. 1 Штатные нормативы (Приказ № 81). 2 Положение о патологоанатомическом бюро (Приказ Министерства здравоохранения Украины от 12. 05. 92 г. № 83). 3 Положение о патологоанатомических отделениях лечебных учреждений (централизованное патологоанатомическое отделение). 4 Положение об обязанностях медицинского персонала. 5 Положение о начальнике патологоанатомического бюро. 6 Положение о порядке вскрытия трупов в лечебно-профилактических учреждениях. 7 Положение о порядке вскрытия выкидышей, мертворожденных и новорожденных, умерших в перинатальном периоде, а также плаценты. 8 Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях. 9 Положение о проведении клинико-патологоанатомического анализа смертельных исходов. 10 Положение о порядке исследования биопсийного и операционного материалов (патогистологические исследования). 11 Положение о патологоанатомическом исследовании умерших. 12 Инструкция о вскрытии трупов детей, выкидышей, плаценты. 13 Инструкция об особенностях и порядке патологоанатомического исследования трупов, которые содержат радиоактивные вещества. 14 Временная инструкция о мерах предупреждения заражения персонала патологоанатомического бюро (отделения) при патологоанатомических вскрытиях и морфологических исследованиях органов и тканей инфекционных больных, зараженных вирусом иммунодефицита (ВИЧ). 15 Инструкция о взятии материалов от трупа для бактериологического и вирусологического исследования. 16 Инструкция о взятии трупной крови и спинномозговой жидкости для биохимических и биофизических исследований. 3 17 Инструкция о правилах и сроках хранения патологоанатомических документов и материалов патологоанатомического исследования. 18 Инструкция о приеме, хранении и выдаче трупов в лечебных учреждениях. 19 Основные требования к помещениям, охрана труда и техника безопасности при работе в патологоанатомических отделениях, патологоанатомических бюро. III Примеры ситуационных задач 1 Врач-патологоанатом обратился в администрацию больницы с просьбой увеличить штаты отделения, мотивируя тем, что он на протяжении года провел 130 вскрытий умерших и 2400 исследований биопсийного и операционного материалов. Обоснована ли просьба патологоанатома? Дайте объяснение этой ситуации. 2 Врач-патологоанатом в течение года провел 80 вскрытий умерших детей, мертворожденных и 2500 исследований биопсийного и операционного материалов. Есть ли у него основания требовать у администрации увеличения штатов отделения? 3 В районной больнице умер ребёнок 13 лет от перитонита, который развился после флегмонозного аппендицита. В штатах больницы отсутствует должность патологоанатома. Кто в этом случае проведет секцию умершего ? 4 В тубдиспансере умер больной К. Вскрытие трупа производится медицинским персоналом централизованного патологоанатомического отделения. Как обеспечить обязательное присутствие лечащих врачей во время вскрытия? 5 В районной больнице возникла необходимость в проведении биопсийного исследования. В больнице отсутствует гистологическая лаборатория. Каким образом решается этот вопрос? 6 В морг доставили труп умершего М. 62 лет, после оперативного вмешательства. Родственники хотят забрать труп без секции, мотивируя тем, что есть разрешение главного врача. Начальник патологоанатомического отделения запретил выдавать труп без секции. Как нужно действовать в этой ситуации дежурному врачу-патологоанатому? 7 Родственники умершего Л. 38 лет обратились к дежурному врачу-патологоанатому с просьбой выдать труп без секции. Как нужно действовать в этой ситуации? Кто имеет право выдать труп без секции? 8 Аспирант А. обратился к дежурному врачу-патологоанатому с просьбой провести срочную секцию умершего К. с целью взятия материала для научного исследования. Какова тактика патологоанатома? 9 В морг доставили мертворожденный выкидыш массой 600 г. Дежурный врачпатологоанатом провёл вскрытие трупа, но свидетельство о перинатальной смерти не оформил. Как расценить действия патологоанатома? 10 В морг доставлен труп ребенка, который был на диспансерном учете, но смерть наступила в домашних условиях. Нужно ли вскрывать труп ? 11 На гистологическое исследование направлен операционный материал (опухоль легкого). Сколько необходимо взять кусочков для исследования? 12 В морг доставлен труп К. 36 лет с отметкой о наличии радиоактивности. Какие меры должен предпринять заведующий патологоанатомическим бюро, чтобы предупредить радиоактивное заражение персонала? 13 Во время операции удалена матка и придатки слева. Как учесть количество биопсий? 14 В патологоанатомическою лабораторию доставлена банка без надписи, в которой находится несколько некачественно зафиксированных и высушенных кусочков ткани, удаленных при различных операциях. Препараты не маркированы, но в направлении отмечено, какие ткани находятся в банке. Каковы действия заведующего патологоанатомическим отделением? 15 Архивные гистологические препараты опухолей сохраняются в течение 30 лет в вашем патологоанатомическом отделении. Можно ли их ликвидировать? 4 16 Из родильного дома доставлен труп новорожденного ребенка весом 600 г, ростом 24 см с признаками недоношенности. Умер через 2 часа после рождения. Каковы действия главного врача и прозектора? 17 У больной во время операции удалены матка, две трубы, два яичника. Как учесть количество биопсий? 18 Больной 68 лет поступил в районную больницу с признаками кишечной непроходимости. Через 18 часов после пребывания в стационаре умер с признаками сердечно-сосудистой недостаточности. Родственники просят выдать труп без секции. Каковы действия главного врача? 19 В больницу доставлен мужчина 48 лет с потерей сознания. Был найден колхозниками после грозы в поле. Клинический диагноз: поражение молнией. Умер на второй день после того, как поступил в больницу. Какими должны быть действия главного врача? 20 В больницу доставлена женщина 18 лет с кровотечением из матки, температура 39 градусов, бледная, из анамнеза известно, что ей было произведено прерывание беременности вне больницы. Умерла на 3-и сутки с признаками разлитого перитонита. Каковы действия главного врача? 21 Больная 48 лет находилась в хирургическом отделении на протяжении 3 недель в связи с переломом бедра. Травму получила при автоаварии. В последние дни отмечалась повышенная температура тела. Умерла с признаками сердечно-легочной недостаточности. Родные просят выдать труп без секции. Какое решение должен принять главный врач? 22 В больнице проведен ряд операций. Необходимо провести гистологическое исследование биопсийного материала, но в штатах больницы отсутствует должность патологоанатома. Кто должен проводить исследование операционного материала ? 23 Во время операции у ребенка С. удалена почка в связи с наличием опухоли Вильмса. Хирургом отправлен кусочек почки для гистологического исследования, другую часть органа оставили для приготовления макропрепарата, а третью отправили в другое патологоанатомическое отделение. Верны ли действия хирурга? 24 При проверке патологоанатомической службы больницы отмечено , что патологоанатом не в полном объеме оформляет документацию после секции. В историях болезни присутствует только патологоанатомический диагноз. Объясните, правильно ли сделано замечание? 25 В больницу поступила больная с признаками перитонита. Во время операции выявлен дефект тонкого кишечника, который был зашит. На 5–е сутки больная умерла. На секции выявлены признаки хирургического вмешательства, признаки перитонита и дефект дна матки. Какими должны быть действия прозектора в таком случае? 26 В хирургическом отделении районной больницы у больной удален желудок, а в гинекологическом отделении сделана операция по удалению матки и придатков. Какова дальнейшая судьба этого операционного материала? 27 В участковой больнице умер больной. Кто и где должен провести секцию этого трупа? 28 В больнице умер больной, который был доставлен за 4 часа до смерти с потерей сознания. Главный врач попросил патологоанатома выдать труп кафедре анатомии человека с учебной целью. Какие нарушения имеют место в данной ситуации ? 29 Подлежит ли секции труп новорожденного весом 550 г и длиной 23 см? 30 Необходимо освободить место в помещении, где хранятся архивные документы, гистологические препараты. Что из перечисленного можно уничтожить в первую очередь? 31 В патологоанатомическую лабораторию доставлен на исследование червеобразный отросток, который нагноился. Каковы должны быть действия прозектора? 32 Ребенок 4 лет находился на лечении по поводу дифтерии. Умер на 4–е сутки после того, как поступил в больницу с признаками асфиксии. Каковы действия прозектора? Каков порядок выдачи трупа родственникам? 5 33 Больной находится на операционном столе; во время операции взята биопсия и направлена для срочной диагностики. На протяжении какого времени прозектор должен дать ответ? 34 В хирургическое отделение поступил ребенок 3 лет с признаками асфиксии. Мама говорит, что ребенок играл пуговицами. Через 1 час после поступления в стационар ребенок умер, несмотря на то, что была сделана трахеотомия. Родственники просят выдать труп без секции. Каковы должны быть действия главного врача и прозектора? 35 В терапевтическом отделении больницы по поводу гастрита находилась больная П. 35 лет. Смерть наступила от скарлатины. Какова особенность секции и выдачи трупа родственникам в таком случае? 36 Во время секции умершего Н. 20 лет установлен диагноз – сепсис. В патологоанатомическом отделении отсутствует бактериологическая лаборатория. Где будет произведено бактериологическое исследование? 37 В процессе ознакомления с историей родов врач-патологоанатом отметил такие обстоятельства: мама спала с новорожденным ребенком в одной кровати, сон матери был очень крепким: утром выяснилось, что лицо мертвого ребенка было накрыто молочной железой матери. Во время секции выявлена картина асфиксии. Какими должны быть действия патологоанатома в данном случае? 38 В патологоанатомическое отделение доставлена банка с биопсийным материалом. На бланке направления отсутствует клинический диагноз. Каковы действия прозектора в данной ситуации? 39 В хирургическое отделение поступил больной К. 18 лет с болями в животе, повышенной температурой, симптомами раздражения брюшины. На вторые сутки больной умер. На секции выявлены подкожные кровоизлияния в поясничной области, большая забрюшинная гематома, разрыв почки. Какими должны быть действия прозектора? 40 Больной, которому месяц тому назад было сделано биопсийное исследование опухоли, попросил выдать ему на руки патогистологический результат и гистологический препарат для консультации в другом лечебном учреждении. Каким должно быть решение заведующего патологоанатомическим отделением? 41 Патологоанатома из областного центра вызвали в центральную районную больницу провести секцию трупа женщины, умершей от сепсиса, который развился после криминального искусственного аборта. Каковы действия врача-патологоанатома в этом случае? 42 Подлежит ли вскрытию труп новорожденного мальчика весом 750 г и длиной тела 28 см? 43 Из родового отделения доставлен труп новорожденного весом 600 г с признаками недоношенности. Смерть наступила через 2 часа после рождения. Какими должны быть действия главного врача и прозектора? 44 Во время секции умершего К. из терапевтического отделения патологоанатом заподозрил болезнь Боткина. Какие действия врача-патологоанатома в такой ситуации должны быть обязательными? 6 1. ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ медицинского персонала патологоанатомических отделений лечебно-профилактических учреждений, патологоанатомических бюро 1 Врачебный персонал. 1. 1 Должности врачей-патологоанатомов устанавливаются из расчета 1 должность на: 150 вскрытий умерших в возрасте от 15 лет и старше; 100 вскрытий детей и мертворожденных; 2000 исследований биопсийного и операционного материалов. 1.2 Должность заведующего отделением устанавливается в отделениях, где предусматривается: – до 5 должностей врачей-патологоанатомов вместо 1 должности врача; – больше 5, но до 10 должностей врачей-патологоанатомов вместо 0,5–0,75 должности врача; – больше 15 должностей врачей-патологоанатомов свыше 3 должностей врачей. 2 Средний медицинский персонал 2.1 Должности лаборантов устанавливаются из расчета 1,5 должности на каждую должность врача-патологоанатома, что предусматривается в соответствии с п. 1. 1. 2.2 Должности фельдшеров-лаборантов могут быть установлены в пределах норматива должностей лаборантов, что предусмотрено п. 2. 1. в соотношении 2:1. 3 Младший медицинский персонал 3.1 Должности санитарок устанавливаются из расчета 0,7 должности на каждую должность врача-патологоанатома, но не меньше 1 должности на отделение. 3.2 На усмотрение органа здравоохранения в патологоанатомических отделениях (бюро) в случае необходимости приема умерших на протяжении суток из других лечебно профилактических учреждений могут быть дополнительно установлены должности санитарок для обеспечения указанной работы в вечерние и ночные часы, в общеустановленные выходные и праздничные дни. 2. ПОЛОЖЕНИЕ о патологоанатомическом бюро 1 Патологоанатомические бюро являются учреждениями системы здравоохранения и подчиняются соответствующему органу здравоохранения. 1.1 Патологоанатомические бюро создаются в области, городе на базе существующих централизованных патологоанатомических отделений, которые имеют квалифицированные кадры и необходимую материальную базу. 1.2 Патологоанатомические бюро имеют в своем распоряжении помещения с соответствующей территорией, медицинским оборудованием и аппаратурой, транспортными средствами, хозяйственным инвентарем и другим имуществом. Примечание – прозекторские, в которых проводится патологоанатомическое исследование трупов специалистами бюро на местах, остаются на бюджете соответствующих больниц. Поддержание их в необходимом состоянии обеспечивается главными врачами. 2 Патологоанатомические бюро находятся на бюджете соответствующего органа здравоохранения. 3 Штаты медицинского и другого персонала патологоанатомического бюро устанавливаются согласно соответствующим приказам. 4 Основная деятельность патологоанатомического бюро направлена на дальнейшее усовершенствование лечебно-профилактической помощи населению путем улучшения прижизненной диагностики заболеваний, уточнения причин смерти, обеспечения достоверных данных государственной статистики причин смерти, повышения квалификации врачей и осуществления анализа недостатков диагностики и лечения. 7 Патологоанатомические бюро используют методы интенсификации и рациональной организации труда. Осуществляют унификацию исследований в секционном и биопсийном разделах работы с целью укорочения сроков патологоанатомических исследований и повышения их качества. 5 Основными функциями патологоанатомического бюро являются: 5.1 Уточнение диагностики заболеваний на секционном, операционном материалах путем проведения макро-и микроскопического, а при необходимости – бактериологического, вирусологического, серологического исследований. 5.2 Установление причин и механизмов смерти больного. 5.3 Анализ качества диагностической и лечебной работы вместе с врачами путем сравнения клинических и патологоанатомических данных и диагнозов с обязательным обсуждением результатов во врачебных коллективах больниц, а также в соответствующих органах здравоохранения. 5.4 Подготовка и проведение клинико-патологоанатомических конференций и ЛЕЕ в лечебно-профилактических учреждениях. 5.5 Срочное оповещение в установленном порядке органов здравоохранения о выявлении случаев острозаразных, в том числе особенно опасных заболеваний. 6 Патологоанатомические бюро являются базами подготовки врачей-патологоанатомов через интернатуру. 7 Патологоанатомические бюро, которые являются республиканскими (областными, городскими) организационно-методическими центрами патологоанатомической службы , выполняют следующие функции: 7.1 Оказывают организационно-методическую и консультативную помощь патологоанатомическим бюро , отделениям в Украине. 7.2 Разрабатывают предложения для соответствующего органа здравоохранения по усовершенствованию патологоанатомической службы, повышению квалификации врачейпатологоанатомов и лаборантов. 7.3 Изучают потребности патологоанатомической службы республики в кадрах, оборудовании, реактивах. 7.4 Обобщают и распространяют передовой опыт работы. 7.5 Проводят апробацию и внедряют современные методы патологоанатомических исследований. 7.6 Готовят и проводят совещания, конференции патологоанатомов. 7.7 Осуществляют контроль за системным повышением квалификации врачейпатологоанатомов на кафедрах институтов усовершенствования врачей, на базе патологоанатомических бюро, лабораторий отделов, научно-исследовательских институтов. 7.8 Патологоанатомические бюро могут иметь такие структурные подразделения (в зависимости от профиля лечебно-профилактических учреждений и объема работы): – отделение общей патологии с гистологической лабораторией; – отделение детской патологии с гистологической лабораторией; – отделение инфекционной патологии с гистологической и вирусологической лабораториями; – отделение биопсийных исследований с лабораторией электронной микроскопии; – организационно-консультативное отделение – архив; – административно-хозяйственную часть ; – хозяйственно-расчетное отделение по осуществлению ритуальных услуг населению. 8 Состав и площадь отделений патологоанатомического бюро, их помещения должны соответствовать строительным и санитарным нормам и правилам, а также другим требованиям и правилам для указанных помещений. 8 Патологоанатомические бюро могут иметь городские, районные, межрайонные отделения, которые создаются на базе городских, центральных районных больниц с учетом местных условий отдаленности от бюро, наличия квалифицированных кадров и достаточного объема патологоанатомических исследований. 9 Руководство деятельностью патологоанатомического бюро осуществляется единолично начальником бюро, на должность которого назначается высококвалифицированный врачпатологоанатом, который имеет опыт руководящей работы. 10 Патологоанатомические бюро в административно-хозяйственном отношении подчинены: 10.1 Республиканское патологоанатомическое бюро – Министерству здравоохранения Украины. 10.2 Областное патологоанатомическое бюро – отделу (управлению) здравоохранения облисполкома. 10.3 Городское патологоанатомическое бюро – отделу (управлению) здравоохранения горисполкома. 11 Патологоанатомические бюро пользуются правами юридического лица, имеют соответствующие печати. 12 Патологоанатомические бюро ведут документацию и подают отчеты по форме и в срок, утвержденный Министерством здравоохранения Украины. 13 Патологоанатомические бюро в соответствии с действующими положениями могут быть учебными базами медицинских институтов, института усовершенствования врачей. 14 С целью повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений по вопросам общей и специальной анатомии человека, а также для учебной и научной работы в каждом патологоанатомическом бюро организуется музей макроскопических и микроскопических препаратов и по техническим условиям – фототека, фильмотека, видеотека. В музей подбираются демонстративные материалы, которые отражают важнейшие, а также редкие патологические процессы и заболевания. Материалы музея, фототеки, фильмотеки, видеотеки регистрируются на специальных этикетках музейного препарата и в книге учета музейных препаратов. 3. ПОЛОЖЕНИЕ о патологоанатомическом отделении (централизованном патологоанатомическом отделении) лечебно-профилактического учреждения 1 Патологоанатомическое отделение (центральное патологоанатомическое отделение) является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения. 2 Патологоанатомическое отделение создается в составе многопрофильных и специализированных больниц (в том числе детских) и диспансеров, исходя из числа вскрытий и исследований биопсийного материала в каждой из этих больниц (диспансеров), которые могут быть произведены медицинским персоналом патологоанатомических отделений. 3 При наличии в городе нескольких больниц согласно решению соответствующего органа здравоохранения может быть создано централизованное патологоанатомическое отделение в одной из больниц, штаты которого устанавливаются с учетом объема работы и соответствующих приказов для обеспечения вскрытий умерших и исследований биопсийного материала как в той больнице, в составе которой создано централизованное отделение, так и в прикрепленных больницах (диспансерах), поликлиниках. 9 Соответственно централизация детской патологоанатомической службы проводится для выполнения вскрытий трупов умерших детей, новорожденных и мертворожденных, исследований биопсийного и операционного материалов. В центральных районных больницах патологоанатомические отделения создаются с учетом обеспечения проведения всех вскрытий трупов умерших и исследования всего биопсийного и операционного материалов из прикрепленных лечебно-профилактических учреждений района. Для обеспечения обязательного присутствия лечащих врачей во время вскрытия трупов умерших больных эти вскрытия при наличии необходимых условий могут проводиться в секционных залах соответствующих больниц (диспансеров) медицинским персоналом соответствующего централизованного патологоанатомического отделения. 4 Организация работы централизованных отделений должна предусматривать при необходимости проведение срочных биопсийных исследований в прикрепленных больницах (диспансерах) по их заявке. Централизованное патологоанатомическое отделение обеспечивает своевременный забор биопсийного материала из прикрепленных лечебно-профилактических учреждений и доставку им результатов. Для выполнения необходимой работы с прикрепленными лечебно-профилактическими учреждениями централизованное патологоанатомическое отделение больницы должно иметь закрепленный за ним санитарный транспорт, использование которого не по назначению запрещается. 5 Руководство больницы, в структуре которой есть централизованное патологоанатомическое отделение, несет полную ответственность за создание необходимых условий труда в отделении, в т. ч. комплектацию медицинскими кадрами, материально-техническое оборудование, хозяйственное обеспечение. 6 Руководство прикрепленных больниц (диспансеров) в случаях проведения вскрытий в больнице обязано обеспечить необходимые условия для вскрытия трупов умерших больных, а также срочное исследование биопсийного материала в условиях своих больниц (диспансеров), имея для этого соответствующие помещения, оборудование, аппаратуру, инструменты и т. д. 7 Основными задачами патологоанатомического отделения больницы (централизованного патологоанатомического отделения) являются: улучшение прижизненной диагностики заболеваний с помощью исследований биопсийного и операционного материалов и по данным вскрытий умерших больных, обеспечение достоверных данных о причинах смерти в государственной статистике смертности населения: повышение квалификации медицинских работников. Квалификация врачей и лаборантов повышается при проведении следующих исследований: 7.1 Определение характера патологического процесса на секционном, операционном и биопсийном материалах. 7.2 Выявление на секционном, операционном и биопсийном материалах острозаразных заболеваний. 7.3 Установление причин и механизмов смерти больного. 7.4 Совместное обсуждение с лечащими врачами результатов вскрытий и гистологических исследований: постоянная консультативная помощь по вопросам патологии. 7.5 Анализ качества диагностической и лечебной работы совместно с лечащими врачами путем сравнения клинических и патологоанатомических данных. 7.6 Обобщение и анализ результатов работы патологоанатомического отделения с обязательным обсуждением их во врачебных коллективах прикрепленных больниц (диспансеров), а также в соответствующих органах здравоохранения. 10 8 С целью решения основных задач персонал патологоанатомического отделения проводит макро- и микроскопическое исследование, при необходимости обеспечивает взятие материала от трупа для бактериологического, серологического, биохимического исследований, а также проводит гистологическое исследование биопсийного материала, который поступает в отделение. С целью подготовки врачей-патологоанатомов широкого профиля, которые работают в больших централизованных патологоанатомических отделениях, рекомендуется периодическая (по графику) работа врачей по разным разделам патологии (общая инфекционная, детская патология, биопсийные исследования). Патологоанатомические отделения в случае необходимости используют в своей работе вспомогательно-диагностические кабинеты и отделения (рентгеновский кабинет, клиническая, бактериологическая лаборатории и другие) больницы, в состав которой оно входит, а также других учреждений здравоохранения. 9 Время работы патологоанатомического отделения, вскрытий трупов умерших и срочных биопсийных исследований в прикрепленных больницах (диспансерах), а также порядок выдачи врачебных свидетельств о смерти и трупов родственникам, сообщение результатов исследований в прикрепленные лечебно-профилактические учреждения устанавливается руководством соответствующих больниц. 10 Централизованным патологоанатомическим отделениям областной и центральной районной больниц поручается осуществление патологоанатомической консультативной и методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям соответствующих территорий. 11 Патологоанатомическое отделение больницы может быть базой подготовки и усовершенствования врачей-патологоанатомов и среднего медицинского персонала. 12 С целью повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений по вопросам общей и специальной анатомии человека, а также для учебной и научной работы в каждом патологоанатомическом отделении организуется музей макроскопических и микроскопических препаратов и по техническим возможностям – фототека, фильмотека и видеотека. В музей подбираются демонстрационные материалы, которые отражают важнейшие, а также редкие патологические процессы и заболевания. Материалы музея, фототеки, фильмотеки, видеотеки регистрируются на специальных этикетках музейного препарата и в книге учета музейных препаратов. 13 Отделение возглавляет заведующий, который назначается и увольняется в установленном порядке. Он руководит отделением единолично и непосредственно подчиняется руководителю учреждения и его заместителю по медицинской (лечебной) работе. 14 Отделение ведет утвержденную Министерством здравоохранения Украины медицинскую документацию и подает сведения о своей деятельности для включения в отчет лечебно-профилактического учреждения. 4. ПОЛОЖЕНИЕ о должностных обязанностях медицинского персонала патологоанатомического бюро и централизованного патологоанатомического отделения лечебно-профилактического учреждения 1 Заведующий отделением патологоанатомического бюро (централизованным патологоанатомическим отделением) организует и обеспечивает работу отделения, составляет план работы отделения с распределением обязанностей между сотрудниками. Организует и контролирует доставку в отделение биопсийного материала и заключений по результатам их исследования в прикрепленные лечебно-профилактические учреждения. 11 Организует и контролирует выезды медицинского персонала в лечебнопрофилактические учреждения административной территории для проведения патологоанатомических вскрытий, срочных биопсий, консультации сложных случаев и проведения клинико-патологоанатомических конференций. Докладывает руководителю лечебно-профилактического учреждения, начальнику патологоанатомического бюро о каждом случае выявления во время работы грубых врачебных ошибок и недостатков в работе. Обеспечивает проведение бактериологических, вирусологических, серологических исследований во всех случаях подозрения на инфекционные заболевания. В случае выявления инфекционных заболеваний в умерших детей, которые могут стать причиной развития внутрибольничной инфекции, докладывает об этом руководителю соответствующего лечебного заведения. В случае выявления инфекционного заболевания у новорожденных, мертворожденных докладывает главному врачу соответствующего родильного дома. Составляет и направляет сообщения (ф. № 058у) в территориальную СЭС при нераспознанных и карантинных заболеваниях, острых детских инфекционных заболеваниях, внутрибольничных и внутриутробных инфекциях, случаях пищевых и острых профессиональных отравлений. Обеспечивает своевременное и правильное составление врачебных свидетельств о смерти и выдачу их родственникам (передачу в установленном порядке в отдельных случаях свидетельств ЗАГСа), направление повторных свидетельств в статистические органы. Выбирает случаи, которые подлежат разбору на клинико-патологоанатомических конференциях; вместе с заместителем главного врача по медицинской части принимает участие в организации и проведении, клинико-патологоанатомических конференций (консультации докладчиков, предварительный пересмотр всех анатомических и гистологических препаратов, подлежащих демонстрации, диапозитивов и т. д.). Проводит ежегодный анализ работы отделения и представляет его результаты руководству лечебно-профилактического учреждения. Контролирует правильность ведения медицинской документации, утвержденной Минздравом Украины. Руководит работой по составлению и постоянному пополнению коллекции микропрепаратов, фототеки и видеотеки. Организует и проводит конференции патологоанатомов отделения с обсуждением докладов и демонстрацией текущих материалов. Консультирует врачей по вопросам целесообразности взятия биопсий, особенно срочных, во время операции. Принимает участие в научных конференциях лечебно-профилактического учреждения , а также в заседаниях городского (областного) общества патологоанатомов и других научно-практических конференциях. Организует повышение квалификации врачей и лаборантов отделения. С этой целью: - организует и проводит тематические занятия, в том числе по исследованию биопсийного материала, по патологоанатомической диагностике и причинам смерти; - помогает врачам и лаборантам в освоении новых гистологических и гистохимических методик и других методов исследования, а также в освоении новой аппаратуры; - организует демонстрационные вскрытия с клинико-патологоанатомическим разбором их результатов. 12 Обеспечивает готовность работы для проведения вскрытий умерших от особо опасных инфекционных заболеваний. Отвечает за своевременную подачу заявок на материалы, реактивы, оборудование, контролирует их расход и использование. Несет ответственность за соблюдение сотрудниками отделения правил техники безопасности, противопожарной безопасности, хранения ядовитых, легковоспламеняющихся и дорогостоящих материалов, санитарно-гигиеническое состояние отделения. Оповещает главного врача в случае необходимости передачи трупа на судебно медицинскую экспертизу и контролирует эту передачу. 2 Врач отделения патологоанатомического бюро (Централизованного патологоанатомического отделения) проводит вскрытие трупов и гистологическое исследование секционного материала (для отделений педиатрического профиля – вскрытие трупов детей, новорожденных, мертворожденных и исследование последов). При показаниях проводит забор материала для специальных исследований: микробиологических, вирусологических, цитологических, биохимических. В случае необходимости проводит срочное микроскопическое исследование секционного материала и другие вспомогательные исследования. Обеспечивает микроскопическое исследование секционного, операционного материалов и другие вспомогательные исследования. Обеспечивает микроскопическое исследование секционного, операционного и биопсийного материалов в соответствии с утвержденными Министерством здравоохранения Украины инструктивно-методическими указаниями для врачей педиатрических централизованных патологоанатомических отделений, соответственно с инструкциями для патологоанатомов педиатрического профиля. Оставляет макропрепараты для фотографирования, для демонстрации на клиникоанатомических конференциях или для изготовления музейных препаратов, делая при этом соответствующую запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования (ф. № 058у). В ходе вскрытия и после него дает необходимые объяснения присутствующим врачам и составляет патологоанатомический диагноз, клинико-патологоанатомический эпикриз и заключение о причинах смерти. Обеспечивает оформление протокола патологоанатомического исследования и медицинской карты стационарного больного сразу после окончания вскрытия и записывает в них патологоанатомический диагноз , вывод о причине смерти больного и диагноз, указанный во врачебном свидетельстве о смерти. Составляет расширенный клинико-патологоанатомический эпикриз, где обосновывает патологоанатомический диагноз, отмечает совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае указывает причину расхождения. Для перинатальных вскрытий обосновывает связь болезни плода (новорожденного) с патологией родов и беременности у матери. Отмечает выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и ведении медицинской карты стационарного больного или иной медицинской документации, своей подписью подтверждает правильность заполнения протокола вскрытия; заполняет врачебное свидетельство о смерти (ф. № 106у) и перинатальной смерти. При обращении ведет беседу с родственниками умершего , объясняет им характер заболевания, приведшего больного к смерти. 13 Докладывает начальнику бюро, заведующему патологоанатомическим отделением о результатах вскрытия и о выявленных недостатках организационных, диагностических и лечебных мероприятий. Проводит вместе с лаборантом вырезание секционного материала, дает указания лаборанту о способах его обработки, методике окраски, о количестве гистологических препаратов. Контролирует качество и сроки выполнения лаборантом заданной работы, оказывает ему методическую помощь. Проводит микроскопическое исследование гистологических препаратов, проводит анализ результатов вспомогательных исследований (бактериологических, вирусологических и т. д.) и вносит соответствующие записи в протокол (карту) патологоанатомического исследования (ф. № 103у). В случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического или другого вида исследования производит дополнительную запись в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного, указывая последний патологоанатомический диагноз и одновременно направляет в статистические органы новое свидетельство о смерти с отметкой "взамен предварительного" (не позднее чем через 2 недели после выдачи предварительного свидетельства о смерти). Если же свидетельство о смерти было выдано, заполняется новое свидетельство о смерти с надписью, сделанной от руки, "взамен конечного". В неясных случаях – консультации с другими врачами отделения и заведующим отделения. Проводит вместе с лаборантом макроскопическое описание присланных из клинических отделений органов и тканей и вырезает кусочки для гистологического исследования, дает указания лаборанту по способам фиксации, обработке, методике окраски и необходимому количеству микропрепаратов. Проводит микроскопическое исследование биопсийных препаратов, описывает гистологическую картину процесса и вносит патологоанатомический диагноз в "направление на патологоанатомическое исследование" (ф. № 014у). В случае выявления злокачественных новообразований, специфических инфекционных заболеваний, которые требуют хирургического вмешательства, проведения лучевой или цитостатической терапии, результат подписывает заведующий отделением. При подготовке клинико-патологоанатомических конференций знакомится с литературой по обсуждаемому случаю, готовит демонстрационный материал, (диапозитивы, макро- и микропрепараты), составляет письменный текст или план доклада, предоставляет все подготовленные материалы заведующему отделением и консультируется с ним, а в случае необходимости проводит предварительное обсуждение материалов на конференции врачей отделения (бюро), делает сообщение на клиникоанатомической конференции и принимает участие в обсуждении. Принимает участие в производственных, учебных, организационных и методических мероприятиях, которые проводятся в патологоанатомическом отделении. Выполняет производственные поручения заведующего отделения: докладывает заведующему отделением обо всех недостатках в работе; отбирает и проводит фотографирование макро- и микропрепаратов для музея, составляет аннотации и ведет картотеку. 3 Лаборант и фельдшер-лаборант отделения патологоанатомического бюро и централизованного патологоанатомического отделения обязаны в секционном разделе работы: – помогать врачу в оформлении документации, связанной со вскрытием трупа; – готовить необходимые фиксаторы; 14 - в ходе вскрытия или непосредственно после его окончания фиксировать и окрашивать мазки и отпечатки для бактериоскопии; - помогать врачу в процессе взятия материала для бактериологического, вирусологического, биохимического и других исследований; - оформлять направление на отправку материала в соответствующие лаборатории; - следить за фиксацией секционного материала, взятого для микроскопии; - принимать участие вместе с врачом в вырезании фиксированного материала, маркировать и сортировать вырезанные кусочки, регистрировать в рабочей тетради количество кусочков с пометкой об органах и тканях, количестве срезов, методах окраски; - проводить заливку вырезанных кусочков в парафине, целлоидин - желатине и других средах; - готовить и маркировать блоки, наклеивая их на колодки; – проводить заточку и правку микротомных ножей; проводить резку материала на микротомах всех видов; – помещать целлоидиновые блоки, которые остались после резки, в соответствующие консерванты, следить за их хранением в архиве на протяжении необходимого срока, указанного врачом; – проводить окраску срезов и готовить микропрепараты; – под непосредственным руководством врача-патологоанатома готовить музейные макропрепараты (готовить фиксирующие смеси, производить фиксацию, восстанавливать окраску, делать монтаж препарата и помещать его в среду). При обработке биопсийного материала: - принимать у санитаров доставленный на исследование из клинических отделений материал, проверять соответствие материала записям в направлении, качество фиксации, расписываться в получении материала; - записывать в журнале регистрации материалов и документов в гистологическом отделении все объекты, которые поступили на исследование, с занесением в него данных, имеющихся в направлении (ф. № 190у); - готовить бланк-направление под диктовку врача; - маркировать вырезанные кусочки, регистрировать их количество и методы дальнейшей гистологической обработки; – готовить фиксаторы, растворы и красители; - проводить гистологическую обработку и изготавливать микропрепараты ; - вписывать в журнал (ф. № 190у) результаты макроскопического и гистологического исследований, патологоанатомический диагноз, фамилию врача, проводившего исследование, и дату исследования (или подшивать копию бланка); - выдавать результаты исследования в соответствующие клинические отделения лечебного учреждения (под расписку старшей медсестры), принимать и регистрировать в отдельном журнале все срочные биопсии; - изготавливать гистологические препараты при интраоперационных биопсиях (срочно); - по окончании исследования все биопсийные материалы (фиксированные ткани и органы, блоки, микропрепараты) сдавать в архив и нести ответственность за порядок их хранения; – изготавливать микропрепараты для коллекции; - оформлять выдачу микропрепаратов из архива отделения по запросам в другие лечебные учреждения и контролировать их своевременное возвращение; - осуществлять уход за приборами и аппаратурой и следить за соблюдением санитарно-гигиенического режима в помещениях отделения; 15 - ежемесячно отчитываться о проведенной работе (количество блоков, срезов, дополнительных методик окраски и др.) перед заведующим отделением. 4 Санитар патологоанатомического бюро, централизованного патологоанатомического отделения обязан: - принимать доставленные в патологоанатомическое бюро (отделение) маркированные трупы умерших из клинических отделений и прикрепленных лечебных учреждений ; - обеспечивать сохранение трупа на протяжении его пребывания в патологоанатомическом отделении; – проводить измерение роста и веса умершего; - осуществлять необходимую транспортировку трупов внутри патологоанатомического бюро (отделения), а при наличии специального автотранспорта принимать участие в доставке трупов из прикрепленных больниц; - готовить помещение, одежду, инструменты, посуду и прочее для проведения вскрытия и взятия материала для микроскопического исследования; - доставлять материал, взятый во время вскрытия, в специальные лаборатории по указанию врача-патологоанатома; - во время вскрытия постоянно находиться в секционной и помогать врачу; – под контролем врача в процессе вскрытия проводить распиливание костей черепа, при необходимости – позвоночного столба и других костей, взвешивать органы; – после окончания вскрытия производить туалет трупа и доставлять его в трупохранилище; – перед выдачей трупа проверять маркировку; - одевать покойника, помещать тело в гроб и выдавать родственникам; - проводить регистрацию приема и выдачи трупа в специальной книге по установленной форме с обязательной отметкой о наличии зубных протезов и изделий из драгоценных металлов; - каждый день после окончания вскрытий проводить влажную уборку секционного зала, предсекционной, траурного зала, трупохранилища, фиксационных; - после вскрытия трупа умершего от инфекционного заболевания проводить дезинфекцию помещения секционной, мелкого инвентаря и оборудования; - систематически следить за исправностью инструментов и оборудования секционной, производить заточку инструментов; - по распоряжению заведующего отделением или старшего лаборанта выполнять различные вспомогательные работы: мыть грязную посуду, смывать микропрепараты, переносить и устанавливать баллоны и другие тяжелые предметы; - выполнять роль курьера, изготавливать колодки для блоков и т. д; - дежурить в патологоанатомическом бюро (отделении) по установленному графику, во время дежурства выдавать оформленное по установленным образцам свидетельство о смерти родственникам или сотрудникам покойного. Примечание. Уборку других помещений в отделении, не относящихся к секционному блоку, выполняют санитары, которые не занимаются вскрытием трупов (уборщицы). Они же производят смыв микропрепаратов, мытье грязной посуды, очистку блоков, передачу оформленных карт стационарного больного в архив и другие необходимые работы (по распоряжению заведующего отделением, врачей-патологоанатомов и лаборантов). Остальные виды обслуживания, связанные с бальзамированием и захоронением покойного, совершаются через похоронное бюро. 16 5. ПОЛОЖЕНИЕ о начальнике патологоанатомического бюро 1 Начальник патологоанатомического бюро руководит деятельностью патологоанатомического бюро единолично. 2 Начальник патологоанатомического бюро назначается из числа высококвалифицированных врачей-патологоанатомов, которые имеют опыт практической работы, и увольняются органами здравоохранения по подчиненности. 3 Начальник патологоанатомического бюро является главным патологоанатомом соответствующего органа здравоохранения. 4 Начальник патологоанатомического бюро руководствуется Положением о патологоанатомическом бюро, инструкциями и указаниями вышестоящих органов здравоохранения и действующим законодательством. 5 В соответствии с основными задачами патологоанатомического бюро его начальник разрабатывает, планирует и осуществляет проведение мероприятий, направленных на максимально полное патологоанатомическое обеспечение всех лечебно профилактических учреждений административной территории (республики, области, города). 5.1 Обосновывает необходимость строительства новых сооружений для патологоанатомической службы и место их расположения, капитальный ремонт и реконструкцию функционирующих помещений патологоанатомического бюро и его отделений. 5.2 Начальник патологоанатомического бюро имеет право обоснованной отмены распоряжения главного врача больницы о выдаче без вскрытия умершего в стационаре. 5.3 Начальник патологоанатомического бюро планирует и обеспечивает приобретение для бюро и его отделений медицинского оборудования, аппаратуры, автотранспорта и их замену. 6 Начальник патологоанатомического бюро производит: - систематический контроль за деятельностью отделений бюро с целью обеспечения своевременности, полноты и высокого качества патологоанатомических исследований; - передачу своевременной информации руководителю соответствующего органа здравоохранения о выявленных недостатках в диагностике заболеваний и лечении больных; - проведение научно-практических и консультативных конференций, совещаний врачей-патологоанатомов административной территории, клиникопатологоанатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях; - своевременно составляет соответствующий отчет о деятельности по установленной форме; - планирует и обеспечивает систематическое повышение квалификации врачей бюро , создает условия для подготовки врачей-патологоанатомов через интернатуру; – несет ответственность за целесообразность использования финансовых средств , материалов и других материальных ценностей; - несет ответственность за соблюдение трудовой дисциплины и повышение профессионального уровня сотрудников бюро; - принимает на работу и увольняет сотрудников бюро; - использует меры поощрения и взыскания сотрудников бюро; - представляет бюро в отношениях с другими предприятиями, учреждениями и организациями в Госарбитраже и суде; – утверждает должностные инструкции работников бюро. 17 6. ПОЛОЖЕНИЕ о порядке вскрытия трупов в лечебно-профилактических учреждениях Все трупы умерших больных в лечебно-профилактических учреждениях, как правило, подлежат вскрытию. Главный врач, начальник патологоанатомического бюро имеют право отмены вскрытия только в чрезвычайных случаях. Об отмене вскрытия главный врач, начальник патологоанатомического бюро дают письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причин отмены вскрытия. Спорные вопросы в отношении вскрытия трупов решаются главным патологоанатомом области (города). Срочное вскрытие трупов разрешается проводить сразу же после установления врачами лечебного учреждения факта биологической смерти; вскрытие в плановом порядке проводится после представления карты стационарного больного или медицинской карты амбулаторного больного с визой главного врача или его заместителя по медицинской части о направлении на патологоанатомическое вскрытие. Медицинская документация на умерших из разных больниц доставляется в патологоанатомическое бюро (отделение) вместе с трупом умершего. Медицинские карты стационарных больных, умерших во второй половине предшествующих суток, передаются в патологоанатомическое бюро, патологоанатомическое отделение больницы не позднее 9 утра. Медицинская карта стационарного больного с внесением в ней патологоанатомического диагноза не позднее 5–7-х суток после вскрытия передается в медицинский архив больницы. Карта может быть задержана на более продолжительный срок только по специальному разрешению руководства больницы. Отмена вскрытия не разрешается: а) в случаях смерти больных, пробывших в лечебно-профилактическом учреждении менее суток; б) в случаях, которые требуют судебно-медицинского исследования ; в) при инфекционных заболеваниях и подозрении на них; г) во всех случаях неясного прижизненного диагноза (независимо от срока пребывания в лечебном учреждении); д) в случаях смерти в лечебно-профилактическом учреждении после диагностических инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий во время или после операции, переливания крови, неучтённой индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и т.п. Трупы умерших, личности которых не установлены, по распоряжению главного врача передаются для судебно-медицинского вскрытия. Если смерть наступила от механических повреждений, отравлений, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, проведенного вне лечебного учреждения, насильственных действий при условии, что имеются свидетельства о возможности одной из этих причин смерти, главный врач больницы в установленном порядке производит направление трупа на судебномедицинское вскрытие независимо от времени пребывания больного в лечебном учреждении. О каждом подобном случае в больнице главный (дежурный) врач больницы обязан уведомить органы прокуратуры или милиции. Если же свидетельство об одной из причин, перечисленных выше, обнаруживается при патологоанатомическом вскрытии, то вскрытие прекращается. Врач, который проводит вскрытие, принимает меры для сохранения трупа, всех его тканей для дальнейшего судебно-медицинского исследования. На выполненную часть патологоанатомического исследования составляется протокол, в конце которого обосновывается причина для выполнения судебно-медицинского вскрытия. О каждом случае приостановленного патологоанатомического вскрытия врач сразу же обязан информировать главного врача, который срочно доводит до сведения 18 прокуратуры или районных отделений милиции и ждет распоряжения прокурора или органов милиции. Судебно-медицинское вскрытие трупов лиц, которые умерли в лечебных учреждениях, может проводиться в помещении патологоанатомического отделения данного лечебного учреждения штатными судебно-медицинскими экспертами или врачом, назначенным для этого органами прокуратуры. В случае первичного выявления во время вскрытия острого инфекционного заболевания или при подозрении на него патологоанатом обязан информировать об этом главного врача лечебного учреждения и послать экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, общепрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (ф. № 058у) в СЭС по месту проживания больного. С целью усовершенствования контроля за качеством диагностики и лечения больных амбулаторной сети могут проводиться патологоанатомические вскрытия трупов лиц , умерших на дому, в следующих случаях. Умерших больных в возрасте до 50 лет, которые неожиданно умерли дома с неясным генезом смерти (при обязательном исключении насильственной смерти), находились на учете территориальных поликлиник с подозрением на острую ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание, новообразование, острое заболевание органов дыхания. Доставка умерших амбулаторных больных в патологоанатомическое бюро (отделение) производится автотранспортом лечебно-профилактического учреждения. Вместе с телом умершего должна направляться амбулаторная карта с углубленным эпикризом, с выводом основного клинического диагноза, осложнений, сопутствующей патологии и основной причины смерти. На лицевой стороне амбулаторной карты должна быть запись главного врача (заместителя) территориальной поликлиники "На вскрытие" и подпись. Это является заявкой для подразделений патологоанатомической службы на выполнение вскрытия. 7. ПОЛОЖЕНИЕ о порядке вскрытия выкидышей массой тела от 500 г и более в сроке от 22 недель беременности независимо от живо- или мертворожденных, умерших в перинатальном периоде Вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомического исследования подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные, независимо от массы тела и длины, от того, сколько времени после рождения наблюдались у них проявления жизни, а также мертворожденные массой 1000 г и более и длиной тела свыше 30 см, выкидыши массой тела от 500 г и более в сроке свыше 22 недель беременности и независимо от живо- или мертворожденности. Случаи вскрытия выкидышей регистрируются в протоколе патологоанатомического исследования, свидетельство с перинатальной смерти на них не оформляется. Послед направляется вместе с выкидышем и регистрируется как биопсийный материал. Результаты исследования посылаются в лечебное учреждение. Главный врач родильного дома обеспечивает 100 % вскрытие трупов мертворожденных и умерших новорожденных, доставку их в патологоанатомическое бюро (отделение) не позднее 12 часов после родов мертворожденного или смерти новорожденного. Умерший новорожденный направляется с историей развития новорожденного и клиническим эпикризом. Мертворожденный направляется в патологоанатомическое отделение с последом. На патологоанатомическое исследование направляются также последы от новорожденных, если у них есть симптомы внутриутробного заболевания, особенно если есть подозрение на внутриутробную инфекцию. Во всех случаях послед регистрируется как биопсийный материал. 19 Заведующий патологоанатомическим отделением обеспечивает 100 % микроскопическое исследование материала вскрытия трупов новорожденных и последов. Главный врач и заведующий патологоанатомическим отделением организовывает необходимые вирусологическое и бактериологическое исследования материала вскрытия мертворожденных, умерших новорожденных и последов, используя для этого соответствующие лаборатории при данном лечебном учреждении или санэпидстанции. В случаях внезапной смерти детей, не состоявших на диспансерном учете, наступившей вне лечебного учреждения, их трупы подлежат судебно-медицинскому вскрытию. Патологоанатом может быть привлечен для консультативной помощи по договоренности с руководителем бюро судебно-медицинской экспертизы. В случае внезапной смерти детей, которые состояли на диспансерном учете, их трупы вскрываются патологоанатомами. Для унификации оформления патологоанатомического диагноза перинатально умерших используются только результаты вскрытия трупов плодов и новорожденных и патологоанатомического исследования последов. Клинические данные о материнской патологии в период беременности и родов в патологоанатомический диагноз не вносятся . Они обязательно фиксируются в патологоанатомическом эпикризе и в свидетельстве о смерти. Свидетельство о перинатальной смерти или предварительное перинатальное свидетельство о смерти, патологоанатомический диагноз и протокол (карта) патологоанатомического исследования оформляются патологоанатомом в день вскрытия. 8. ПОЛОЖЕНИЕ о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях Основные задачи клинико-патологоанатомических конференций: а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений, повышение качества клинической диагностики и лечения больных путем общего обсуждения и анализа клинико-патоморфологических данных; б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, а также недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т. д.). На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются: - все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов ; - все наблюдения, которые представляют научно-практический интерес; – случаи необычного течения заболевания; - случаи медикаментозных заболеваний и медикаментозного патоморфоза заболеваний; - случаи смерти больных после хирургического, диагностического, терапевтического вмешательств, особенно тех больных, которые были экстренно госпитализированы; – острые инфекционные заболевания; – случаи поздней диагностики, сложные для диагностики заболевания, неясные случаи, которые требуют общего обсуждения. На одной из конференций обсуждается доклад о работе за прошедший год начальника патологоанатомического бюро, заведующего патологоанатомическим отделением (заведующего детским патологоанатомическим отделением), в котором должны быть представлены сводные данные о летальности в больнице, анализ качества диагностики и недостатков медицинской помощи на всех этапах лечения больного . 20 Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями: 1 Заболевание не было распознано на предыдущих этапах, потому что в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможным из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности его пребывания в данном учреждении. 2 Заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом необходимо учесть, что правильная диагностика необязательно окончательно повлияла на исход заболевания, но правильный диагноз мог быть и должен был быть установлен. 3 Неправильная диагностика обусловила ошибочные лечебные действия, которые явились решающими в летальном исходе заболевания. Только 1-я и 2-я категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. 1-я категория расхождений диагнозов относится к тем лечебнопрофилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в ранние сроки заболевания и до госпитализации его в лечебно-профилактическое учреждение, в котором он умер. Обсуждение этой группы расхождений должно быть перенесено в эти лечебные учреждения или врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где больной умер. На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах. Клинико-патологоанатомические конференции проводятся планово, в рабочее время, не реже 1 раза в месяц. В больших больницах, кроме общеврачебных конференций, должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений. Повестка дня очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее чем за 7 суток до конференции. Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим отделением патологоанатомического бюро (патологоанатомического отделения). Отменять обсуждение случая, предложенного начальником патологоанатомического бюро, заведующий патологоанатомическим отделением и администрация лечебного учреждения не имеют права. Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и начальник патологоанатомического бюро, заведующий патологоанатомическим отделением), а также оппонент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург, патологоанатом и др.). Для ведения протокола конференции назначаются ДВА постоянных секретаря из штата врачебного коллектива. Целесообразно ограничивать повестку дня конференции обсуждением одного наблюдения. Случаи, которые подлежат обсуждению, докладываются лечащими врачами, патологоанатомом, который выполнял вскрытие умершего и анализировал по данным 21 медицинской карты стационарного больного (для родильных домов – история родов, история развития новорожденного) качество обследования, ведение медицинской документации, а потом обсуждается участниками конференции, включая врачей другой специальности, которые принимали участие в диагностике заболевания. Администрация лечебно-профилактического учреждения на основе материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомической конференции разрабатывает и принимает меры по предупреждению и ликвидации недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больному. При сопоставлении диагнозов учитывается диагноз, который записан на первой странице истории болезни. В клиническом и патологоанатомическом диагнозах должны быть четко выделены основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания. Обязательно на титульном листе и в эпикризе истории болезни обозначается дата установления диагноза каждого заболевания и их осложнений. Основным считается то заболевание, которое непосредственно или через осложнение, тесно связанное с ним, вызвало смерть больного. В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ) в клиническом и патологоанатомическом диагнозах как основное заболевание должна фигурировать только соответствующая нозологическая единица. Клинический диагноз не может заменяться перечислением синдромов или симптомов заболевания. В патологоанатомическом диагнозе должна быть отражена анатомическая сущность заболевания. При проведении клинико-патологоанатомических конференций следует учитывать, что в современных условиях, особенно у лиц преклонного возраста, часто существуют одновременно два и более заболеваний, которые развиваются независимо одно от другого или находятся в сложных патогенетических взаимоотношениях. Среди этих заболеваний нелегко, а достаточно часто и невозможно выделить основное. Такое положение вызвало необходимость ввести в диагностические обозначения следующие понятия и термины: "конкурирующее", "сочетанное", "фоновое" заболевания, "комбинированное основное заболевание". Размещение в диагнозе и эпикризе выявленных заболеваний в соответствии с этими понятиями позволяет четко представить их взаимозависимость и влияние одного на другое, а также значение каждого заболевания и их осложнений в генезе смерти; еще при этом можно судить и о целесообразности, полноценности и своевременности лечебно-диагностических мероприятий. К осложнениям заболеваний относятся те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь иную этиологию (например: гнойный менингит при гнойном отите, перитонит при перфоративной язве желудка и др.). В случаях, когда смерть наступила не от основного заболевания или осложнения, а от применения лечебных или даже диагностических процедур и манипуляций, в МКБ предусмотрены особые рубрики. Например, рубрики МКБ Е938 (несчастные случаи и осложнения, которые возникают в хирургических и других видах лечения), № 979–980 (неблагоприятные осложнения, связанные с введением лекарств и других медикаментозных вмешательств № 997 (специфические осложнения, связанные с некоторыми хирургическими вмешательства) № 998 (другие осложнения вследствие медицинских вмешательств). При обсуждении таких случаев на конференции возможны следующие варианты их анализа: 1 Медицинское мероприятие, вызвавшее смерть больного, было осуществлено по ошибочному диагнозу, в подобных случаях это мероприятие (оперативное, диагностическое вмешательство, реакция на медикаменты, лучевую энергию и др. в 22 диагнозе ставится на место основного заболевания в соответствии с рубриками МЕЕ Е930 – Е936). 2 Медицинское мероприятие, которое вызвало смерть больного, было осуществлено в соответствии с определенными показаниями, но исполнено неправильно, что и привело к смерти больного (например: переливание крови иной группы, чем у больного; переливание чрезмерно охлажденной, гемолизированной крови; передозирование сильнодействующих средств, грубая ошибка при оперативном вмешательстве, проведении наркоза и др.). Подобные случаи обычно становятся предметом судебно-медицинской экспертизы. Как и в предыдущей категории, мероприятие, которое повлекло смерть больного, в диагнозе должно фигурировать на месте основного заболевания. 3 Медицинское мероприятие, которое обусловило смерть больного, было "адекватным", то есть применено на основе правильно установленных показаний и осуществлено правильно. Его неблагоприятное влияние было связано с индивидуальной непереносимостью или тяжестью состояния больного и запущенностью заболевания, которые невозможно было определить до этого. В подобных случаях мероприятие, которое повлекло смерть больного, хотя формально и может быть включено в одну из вышеперечисленных рубрик МКБ, должно быть включено и в группу осложнений. Однако осложнения такого характера должны выделяться из общей массы выявленных осложнений основного заболевания, развившихся в результате естественного течения заболевания. Таким образом, при анализе необходимо различать две категории осложнений: "осложнения болезни" и "осложнения от лечения". В последнюю группу также должны включаться процессы, связанные с медицинскими мероприятиями, если они повлекли смерть больного. В задачи клинико-патологоанатомических конференций также входит выявление причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождением по основному клиническому и патологоанатомическому диагнозам считается несовпадение диагнозов: - по нозологическому принципу, например диагноз туберкулеза легких вместо рака легких; - по этиологическому принципу, например диагноз туберкулезного менингита вместо менингококкового; - по локализации патологического процесса, например диагноз рака желудка вместо рака поджелудочной железы. При комбинированном основном заболевании отсутствие диагноза или ошибочный диагноз одного из заболеваний считается расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов. Учитывая, что клинический диагноз должен быть не только правильным, но и своевременным, все секционные наблюдения при совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов анализируются в отношении своевременности их установления: материалы этого анализа обсуждаются на клинико-патологоанатомических конференциях, приводятся в отчетах патологоанатомического отделения. Источники и причины расхождений диагнозов могут быть объективными и субъективными. Объективные причины ошибочного диагноза обусловлены кратковременностью пребывания больного в медицинском учреждении; тяжестью и невозможностью обследования в связи с тяжелым состоянием; полнотой развития и течения процесса или недостаточным изучением заболевания. Субъективные причины ошибочной диагностики обусловлены уровнем подготовки и квалификации врача. При анализе этих двух категорий ошибок в каждом случае указывают и выделяют конкретные причины их происхождения (тяжелое состояние больного не позволяет провести его 23 обследование; атипичное или бессимптомное течение болезни; редко встречающееся заболевание; недостаточные лабораторные обследования; недостаточное внимание к анамнезу и др.). Кратковременным пребыванием больного условно считается пребывание его в лечебном учреждении менее 24 часов. Анализируя случаи, в которых имеет место совпадение диагнозов, следует выделить те из них, когда основное заболевание и смертельное осложнение были распознаны поздно, что обусловило несвоевременность проведения рационального лечения и повлекло летальный исход. Таким образом, исходя из задач, которые стоят перед клиникопатологоанатомическими конференциями, необходимо, чтобы анализ допущенных ошибок был принципиальным, выступления не носили характера обвинения в адрес отдельных лиц, допустивших те или иные ошибки. Польза для больного и повышение врачебной квалификации должны быть основной целью проведения клинико патологоанатомического сопоставления. 9. ПОЛОЖЕНИЕ о проведении клинико-анатомического анализа смертельных исходов Клинико-анатомический анализ является методом познания обстоятельств возникновения заболеваний, особенностей их течения, а также непосредственных причин и механизмов наступления смерти. Главным методологическим условием проведения клинико-анатомического анализа является соблюдение принципов единства морфологических и функциональных изменений. При этом на основе изучения клинических данных о жалобах больного , характере симптомов, имевших место при жизни, физикальных, клинико-лабораторных и других данных в их сопоставлении с патологоанатомическими изменениями патологоанатом выявляет степень соответствия клинических проявлений болезни их морфологическим и функциональным изменениям. 1 Порядок сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов. Результаты клинико-анатомического анализа, который проводится совместно патологоанатомом и клиницистом, находят свое отражение в клиникопатологоанатомическом эпикризе, акте комиссии по изучению смертельных исходов (ЛЕК) и в протоколе патологоанатомической конференции. Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию считаются: – случаи, когда неправильно установлена нозологическая форма заболевания (например, при хроническом гломерулонефрите выставлен диагноз хронического пиелонефрита), неправильно указана локализация процесса (например, при раке желудка – рак яичника или при раке левого легкого – рак правого легкого) или в клиническом диагнозе указание на нее отсутствует (например, при раке прямой кишки установлен диагноз опухоли брюшной полости); – случаи, когда неправильно установлена этиология заболевания (например, при В-12 фолиево-дефицитной анемии установлен диагноз железодефицитной анемии и др.); – случаи, когда вместо основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе указан лишь симптом или синдром (например, кровоизлияние в головной мозг, случаи, когда выявлено только одно из конкурирующих или сочетанных заболеваний); – случаи, когда порядок рубрики в клиническом диагнозе нарушен (например, основное заболевание поставлено не на первом, а на втором или третьем месте), соответственно неправильно проведено и шифрование основного заболевания. Не считаются расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию: 24 – случаи, когда не распознано фоновое заболевание; – случаи гипердиагностики конкурирующих, фоновых, сочетанных заболеваний и осложнений, если в результате проведенных в связи с гипердиагностикой лечебных мероприятий не было причинено вреда больному; – случаи, когда неправильно распознана локализация патологического процесса в пределах одного органа в неспециализированных отделениях (например, если при опухоли в левой височной области она будет выявлена в теменной области или инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца окажется инфарктом передней его стенки и др.). При сравнении клинического и патологоанатомического диагнозов по другим рубрикам в патологоанатомическом эпикризе учитываются нераспознанные или гипердиагностированные осложнения и сопутствующие заболевания. При этом оценивается и учитывается также своевременность диагностики смертельного осложнения и т. п. В случае выявления грубых недостатков в лечебно-диагностической работе начальник патологоанатомического отделения обязан доложить о них главному врачу лечебнопрофилактического учреждения. 2 Организация и порядок работы лечебно-контрольной комиссии (ЛКК). Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК, далее комиссия) предназначена для всестороннего и квалифицированного выяснения обстоятельств и особенностей течения заболевания, непосредственной причины и механизма наступления смерти, недостатков оказания медицинской помощи больным, которые умерли в данном лечебном учреждении, а также в поликлинике, на дому, в районе, который обслуживается этим лечебным учреждением. Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является главный врач лечебного учреждения, ежегодным приказом которого назначается состав комиссии. Председателем комиссии, как правило, назначается заместитель главного врача по медицинской части, постоянными членами Главные медицинские специалисты, заведующие отделениями, заведующий отделением патологоанатомического бюро или патологоанатомическим отделением и один из ординаторов – клиницистов как секретарь. Окончательный состав комиссии устанавливается в оперативном порядке в зависимости от характера заболевания умершего при участии патологоанатома или врача, который производил вскрытие. Врачей, которые принимали участие в лечении больного, членами комиссии назначать нельзя. Председатель комиссии обязан изучить всю необходимую документацию, которая относится к данному случаю смерти (историю болезни, выписку из протокола патологоанатомического исследования умершего и другие материалы), и назначить рецензента из наиболее квалифицированных врачей лечебно-профилактического учреждения. При необходимости запрашиваются материалы из других лечебных учреждений, где ранее лечился больной. Заседание комиссии назначается в срок не позднее 15 суток после смерти больного. На заседании комиссии краткие доклады лечащего врача, патологоанатома и рецензента зачитываются, если имели место недостатки на догоспитальном этапе. Протокол заседания ведет секретарь. Лечащий врач обязан обосновать поставленный больному диагноз, используя для этого результаты обследования, доложить, как развивалось заболевание, когда и по какой причине появились осложнения, какие в связи с этим принимались конкретные меры и их результаты. Патологоанатом докладывает комиссии патологоанатомический диагноз и эпикриз, проводит сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов по всем 25 рубрикам, сообщает сведения о выявленных недостатках в оказании медицинской помощи и их причинах. Рецензент на основе изученной медицинской документации докладывает и представляет комиссии письменный вывод о своевременности госпитализации больного , полноте его обследования, правильности лечения на догоспитальном этапе и в госпитальный период. Сравнивая клинические и патологоанатомические данные, рецензент устанавливает конкретные причины допущенных ошибок, предлагает меры для предупреждения их в будущем. В случае расхождения мнений патологоанатома и лечащего врача рецензент обосновывает одну из них или предлагает свою, используя для этого данные научной литературы. Он определяет зависимость ошибок лечащего врача от всей системы организации лечебно-диагностической работы в лечебном учреждении, отделении. Комиссия обязана выяснить обстоятельства возникновения заболевания (травмы), особенности его течения, танатогенеза, определить качество оказания медицинской помощи, разработать конкретные практические меры для устранения и предупреждения выявленных недостатков. При анализе медицинской помощи на догоспитальном этапе комиссия устанавливает: – состояние активного выявления больных и своевременность первичного обращения больного за медицинской помощью; – полноценность обследования в поликлинике, качество и своевременность диагностики, правильность лечения; – своевременность госпитализации; - правильность транспортировки больного в лечебное учреждение; - качество углубленных медицинских обследований и диспансерного наблюдения за больным. При анализе медицинской помощи в госпитальный период комиссия устанавливает: - полноту, обоснованность и своевременность обследования больного в лечебном учреждении ; - своевременность заключительного диагноза заболевания, его полноту и правильность; - обоснованность лечебных назначений и оперативных вмешательств; - правильность выполнения лечебных процедур и хирургических операций; - адекватность послеоперационного ведения больного; - соблюдение последовательности в диагностике и лечении больного на всех этапах госпитализации. Качество ведения медицинской документации оценивается комиссией в соответствии с каждым этапом госпитализации. При этом обращается внимание на профессиональную грамотность врачебных записей, полноту отображения жалоб, анамнестических сведений, данных объективного обследования, наличие записей обходов заведующего отделением, других должностных лиц; предоперационных эпикризов, послеоперационных диагнозов; состояние ведения наркозных карт и карт интенсивной терапии. По окончании работы комиссия составляет акт, который подписывается всем составом комиссии. В случае выявления комиссией недостатков в оказании медицинской помощи в акте в обязательном порядке указывается: суть и характер недостатков, где они допущены, фамилии и инициалы врачей, допустивших недостатки, в какой мере недостатки медицинской помощи предопределили смертельный исход, а также конкретные практические рекомендации комиссии по устранению и предупреждению выявленных недостатков в лечебно-профилактической работе больницы. 26 При выявлении комиссией недостатков в оказании медицинской помощи, допущенных врачами других лечебных учреждений, председатель комиссии в обязательном порядке направляет в адрес соответствующего главного врача выписку из акта комиссии. В случаях расхождения мнений членов комиссии назначается время повторного рассмотрения смертельного случая комиссией при участии главных специалистов областного, городского отделов органов здравоохранения. 10. ПОЛОЖЕНИЕ о порядке исследования биопсийного и операционного материалов (патогистологические исследования) Патогистологическому исследованию подлежат все диагностические биопсии, все органы и ткани, удаленные при хирургических вмешательствах, а также последы, выскабливания при абортах, проведенных в отделениях данного лечебнопрофилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждениях. Патогистологические исследования проводятся с целью уточнения и подтверждения клинического диагноза, установления диагноза в клинически неясных случаях, для выявления начальных стадий заболевания, распознавания разных по форме и происхождению воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов. Исследование биопсийного и операционного материалов позволяет судить о радикальности операции, динамике патологического процесса, об изменениях, возникших в тканях или новообразованиях под влиянием лечения. Объекты, подлежащие исследованию, доставляются немедленно в патологоанатомическое бюро (отделение), чтобы обеспечить своевременность выводов. Запрещается накапливать биопсийно-операционный материал (в том числе выскабливания) в операционных. Операционный материал должен быть тщательно маркирован: фамилия, инициалы больного, номер истории болезни. Этикетка наклеивается на банку с объектом, который подлежит исследованию. При помещении в одну посуду нескольких объектов от разных больных каждый из них отдельно завязывается в марлю с прикрепленной биркой из твердой бумаги, не размокающей в жидкости, на которой простым карандашом должны быть написаны фамилия больного , его инициалы. Доставленный из клинического отделения объект, не пригодный для исследования (подсохший, загнивший, замороженный), не принимается, о чем немедленно сообщается заведующему отделением. На каждый материал заполняется специальный бланк – направление на исследование, который доставляется в патологоанатомическое бюро (отделение). Все графы бланка должны быть заполнены врачом – клиницистом таким образом, чтобы патологоанатом, который проводит исследование, имел достаточное количество клинических сведений при оценке выявленных морфологических изменений. Кроме клиники заболевания, на бланке должны быть указаны также краткие данные анамнеза и проведенного лечения (общее количестве введенных цитостатических и гормональных препаратов, характер лучевой терапии и др.), а также макроскопическое описание препарата. Если бланк – направление заполнен некачественно и в нем отсутствуют необходимые данные, заведующий отделением патологоанатомического бюро сообщает об этом заведующему клиническим удалением, откуда доставлен материал, при повторных случаях докладывает главному врачу (директору института) или его заместителю по лечебной работе. Категорически запрещается биопсийный и операционный материалы делить на части и отсылать в разные патологоанатомические лаборатории. В таких случаях 27 морфологические изменения, характерные для данного процесса (рак, туберкулез и др.), могут проявиться в одной части объекта, соответственно и результаты будут разными. Это может дезориентировать лечащего врача и принести вред больному. Ответственность за доставку несет врач, который назначил исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое бюро (отделение) работники клинического отделения. Если из-за определенных причин отправить материал немедленно после операции невозможно, то хирург, который делал операцию, обеспечивает его правильную фиксацию (в 10 % растворе формалина) и сохранение. Если больной умер во время операции или сразу после нее, в патологоанатомическое бюро (отделение) доставляются удаленные во время операции органы вместе с трупом. Персонал патологоанатомического бюро (отделения), лаборатории несет личную ответственность за правильный прием, регистрацию и сохранение принятого и обработанного материала. Лаборант патологоанатомического бюро, патологоанатомического отделения, принимая материал, поступивший в лабораторию вместе с бланком – направлением, проверяет правильность и полноту заполнения всех граф и соответствие полученного материала указанному бланку. Регистрация биопсий и операционного материала проводится лаборантом. 1-й вариант регистрации: книга регистрации заводится на каждый календарный год, имеет такие графы: № по порядку (нумерацию исследований каждый год начинают заново, номера отвечают количеству вырезанных из объекта кусочков); дата поступления и дата исследования материала, фамилия, имя и отчество больного, возраст, номер истории болезни, объект исследования, приблизительный клинический диагноз, необходимые клинические сведения о больном, гистологическое описание препарата и клинический диагноз, расписка о получении заключения. 2-й вариант регистрации: паспортные данные заносятся в чистый бланк, на котором также указывается соответствующий номер исследования. Результаты макроскопического и микроскопического исследований записывают под копирку. В лечебное учреждение отсылается копия заключения, а оригинал бланка, полученный вместе с материалом, подшивается и остается в лаборатории. Таким образом, в лаборатории хранятся все клинические сведения о больном, это обеспечивает более четкую документацию и возможность обобщения результатов биопсийной работы; целесообразно заполнять все графы бланка в патологоанатомическом отделении на печатной машинке. Макроскопическое исследование материала, выбор методов его обработки, способов исследования и необходимых видов окрашивания проводит соответственно врачпатологоанатом. Поручать эту работу лаборанту запрещается. Каждому исследованию (блок, кусочек) присваивается очередной порядковый номер, который записывается на бирке, помещаемой в посуду с исследуемым материалом, на блоке при заливке в парафин или целлоидин и проставляется на гистологических препаратах. Под номером исследования на предметных стеклах через дробь проставляются две последние цифры календарного года исследования. Исследование доставленных кусочков ткани необходимо заканчивать в сроки: а) для срочных биопсий – не позднее 20 – 25 минут от момента получения материала; б) для диагностических биопсий и операционной материала – на протяжении 4–5 суток. Срок обработки костной ткани и биопсий, требующих добавочных методов окраски или консультации высококвалифицированных специалистов, может быть продлен. Копии бланков с результатами гистологического исследования пересылаются в клинические отделения (под расписку) и должны быть помещены в историю болезни. Архивные гистологические препараты и книги регистрации рекомендуется сохранять на протяжении всего времени существования патологоанатомического бюро (отделения). 28 В зависимости от местных условий гистологические препараты червеобразных отростков , грыжевых мешков, миндалин, выскабливаний из полости матки после неполного аборта сохраняются один год и после окончания срока могут быть уничтожены. Гистологические препараты доброкачественных и злокачественных опухолей, опухолеобразных процессов с подозрением на опухолевый рост и специфическое воспаление сохраняются постоянно . Целлоидиновые блоки сохраняются в банках в 70 % растворе спирта, на которых должна быть этикетка с указанными номерами и годом исследования. Для длительного хранения материала, залитого в целлоидин, последний вынимается из блоков, нанизывается на нитку вместе с бирками, на которых указываются номер и год исследования, и помещается в 70 % раствор спирта. Парафиновые блоки с соответствующей маркировкой сохраняются в условиях, задерживающих высыхание (полиэтиленовые мешочки, парафинирование срезанной поверхности). Макропрепараты или кусочки из них сохраняются в 10 % растворе формалина на протяжении всего времени существования лаборатории, если есть условия. Гистологические препараты, при необходимости – архивный материал, могут быть выданы больному, его родственникам или медицинскому персоналу для консультации в другом лечебном учреждении при наличии официального письменного запроса из этого учреждения. Соответствующее обращение с запросом включается в книгу регистрации гистологических исследований (в соответствии с номером препарата), а после возвращения препаратов перечеркивается. Лечебное учреждение, которому выданы препараты, обязано вернуть их в патологоанатомическое бюро (отделение). При проведении патологоанатомических исследований рекомендуется следующее количество исследуемого материала: 1 Рак тела матки (саркома матки и др.): опухоль – 1–4; граница опухоли с неизмененными тканями – 2; шейка матки – 1; печень – 2; две трубы –2; лимфатические узлы клетчатки параметрия – 3; миоматозные узлы (если они есть) – 2, всего 11–14 кусочков. 2 Рак шейки матки: опухоль шейки – 1; из тела матки – 1; два яичника – 2; две трубы – 2; лимфатические узлы клетчатки параметрия – 3; миоматозные узлы (если они есть) – 2, всего 11–15 кусочков. 3 Доброкачественные процессы в матке (миомы, эндометриоз и др.): матка – 2–4; трубы – 2; яичники – 2; параовариальные кисты – 1, всего 3–12 кусочков. 4 Опухоль желудка: из опухоли – 1–4; граница опухоли с неизмененными тканями – 1–2; линии отсечения (верхняя и нижняя) – 2; регионарные лимфатические узлы – 1–3, всего 8–14 кусочков. 5 Язва желудка: язва-край, дно – 1–3; стенки желудка – 3; из примыкающих участков – 1–2; регионарные лимфатические узлы – 3, всего 5–9 кусочков. 6 Молочная железа: опухоль – 1–4; граница опухоли с неизмененными тканями – 1–2; ткань молочной железы и примыкающих участков – 2–3; лимфатические узлы (по группам) – 3, всего 7–14 кусочков. 7 Опухоли мягких тканей: опухоль – 2–8; граница опухоли с прилежащими тканями – 1–3, всего 3–9 кусочков. 8 Легкие (опухоль): опухоль – 1–5; граница с неизмененными тканями – 3; ткань легких и прилежащих участков – 2–3; регионарные лимфатические узлы – 3, всего 8–15 кусочков. 9 Легкие (гнойные процессы): от 3 до 9 кусочков. 10 Кишка с лимфатическими узлами: от 3 до 6 кусочков. 11 Пищевод: кусочки, взятые при эзофагоскопии – все. 12 Удаленный пищевод с лимфатическими узлами: 3–5 кусочков. 29 13 Щитовидная железа: из каждой части – 1–2 кусочка, при узловых зобах – 1–2 из каждого узла; лимфатические узлы – 1–3 кусочка, всего 8–10 кусочков. 14 Опухоли яичников (при удалении матки с трубами): кусочки из опухоли – 2–3; маточные трубы – 1–2; из эндометрия – 2–3; миоматозные узлы (если они есть) – 2–3, всего 8–13 кусочков. 15 Гортань (опухоль): из опухоли – 2; лимфатические узлы – 2, всего 2–5 кусочков. 16 Предстательная железа: из каждого узла – 1–2 или все кусочки в виде выскабливания при заборе материала методом трансуретральной электрорезекции. 17 Червеобразный отросток исследуется или полностью путем изготовления "рулонов", или вырезается 1–3 кусочка из наиболее измененных мест и с участка, отдаленного от зоны патологического процесса. 18 Миндалины и лимфатические узлы, кусочки шейки матки, полипы и другие ткани: исследуется каждый кусочек отдельно. 19 Маточные трубы при внематочной беременности: 1–2 кусочка или больше. 20 Желчный пузырь: 2–3 кусочка из стенки или опухоли; при наличии лимфатических узлов – 3, всего 2– 8 кусочков. Из других органов и тканей: вырезаются 2–3 кусочка из опухоли или участка, пораженного патологическим процессом; 1–2 кусочка из ткани, окружающей патологический процесс; при одновременном удалении лимфатических узлов исследуется не менее 3 лимфатических узлов при отсутствии в них макроскопических признаков опухоли. Материал выскабливания, в том числе при гинекологических исследованиях, аспирационных и других видах биопсий, трепанобиопсиях, исследуется полностью. Порядок подготовки биопсийного, операционного и секционного материалов к гистологическому исследованию: 1 Опухоли кожи разрезаются и вырезаются так, чтобы при осмотре гистологического препарата была возможность оценивать характер изменений в центре и на периферии опухоли и в прилежащих участках. 2 Легкие перед исследованием фиксируются на протяжении суток путем введения фиксаторов в бронх под давлением из кружки Эсмарха, поднятой на 25 см над уровнем стола. Сверху легкое также заливается фиксатором и накрывается марлей или ватой. При опухолях разрезы проводят вдоль зонда, введенного в бронх. Гистологическому исследованию подлежат не только участки опухоли, но и прилежащие стенки бронхов и легочной паренхимы, а также лимфатические узлы корня легкого. 3 Фиксация гортани проводится в раскрытом виде. Для исследования вырезаются пластинки вдоль гортани с патологическим очагом и смежной слизистой оболочкой. 4 Органы желудочно-кишечного тракта фиксируются после продольного вскрытия и расправления на картоне. Описываются патологические очаговые изменения и состояние слизистой оболочки. В кусочках язвы желудка целенаправленно ведутся поиски ее малигнизации, для чего необходимо исследовать большое количество гистологических срезов. 5 Червеобразный отросток разрезается вдоль или поперек в измененных местах, исследуются содержимое и измененные участки стенки. 6 Оперативно удаленные яички или их придатки рассекаются для фиксации продольными разрезами. 7 Предстательная железа рассекается для фиксации поперечными разрезами и для гистологического исследования берутся кусочки, захватывая стенки мочеиспускательного канала и капсулы железы. При наличии опухолевых узлов (участков гиперплазии) из них высекаются кусочки вместе с участками прилежащей ткани железы. 30 8 Участки секторальной резекции молочной железы после прощупывания разрезаются и осматриваются. Описываются размеры, плотность узлов, содержимое и состояние стенок кист. Гистологическому исследованию подлежат участки узлов с мраморными узорами и стенки кист. В каждом случае вырезается несколько кусочков из патологического очага. При тотальной резекции молочной железы ее отсепарируют от мышц, несколько раз рассекают параллельными разрезами, перпендикулярными к коже. Также рассекается клетчатка, в которой исследуются лимфатические узлы. 9 При экстирпации матки с придатками исследуются все удаленные органы , включая яичники, трубы, маточные связки, независимо от наличия или отсутствия в них патологических изменений. Матка вскрывается Т- образным разрезом спереди. При этом измеряются размер матки, длина шеечного канала, толщина слизистой и мышечной оболочек. Шейка матки рассекается и исследуется параллельно цервикальному каналу. При подозрении на злокачественную опухоль исследуются все выявленные узлы независимо от их количества. Материал электроконизации шейки матки исследуется целиком. Кистообразные опухоли яичников рассекаются, в их стенках находят остатки яичника, которые обязательно исследуются вместе со стенкой кисты в участках ее уплотнений или ворсинчатых разрастаний. Дермоидные кисты фиксируются без вскрытия. После освобождения от содержимого исследуется головка кисты. В тератомах гистологическому исследованию подлежат не менее 4–5 кусочков для определения характера возможных тканевых дифференцировок. 10 Гипофиз для фиксации рассекают по сагиттальной линии на две половины. Одну из них подвергают гистологическому исследованию так, чтобы в срезы попали передняя и задняя доли, воронка гипофиза. Другая половина рассекается на две равные части вдоль фронтальной линии, по которой готовятся срезы для микроскопического исследования. 11 Щитовидная железа фиксируется разрезанной по длине на пластины толщиной 0,5 см с сохранением связи между ними или целой. Для гистологического исследования берутся: а) при диффузных зобах и тиреоидитах – кусочки из каждой доли и перешейка, а также из любых очагов фиброза и мозаичного строения; б) при узловых – из всех узлов, обязательно с капсулой и прилежащей тканью, в частности вырезаются все зоны уплотнения. 12 Надпочечники фиксируются рассеченными вдоль на пластины длиной 0,2–0,3 см с сохранением связи между ними. Для исследования высекаются кусочки в области ворот; они должны обязательно иметь корковое и мозговое вещество. При наличии опухоли она высекается вместе с прилежащей тканью. 13 Поджелудочная железа фиксируется рассеченной по длине на пластины толщиной 0,5 см с сохранением связи между ними. Для гистологического исследования берутся кусочки из центра и границы с прилежащей тканью. 14 Для исследования печени и селезенки вырезаются пластинки ткани толщиной 0,5 см по длине органа, и после фиксации берутся кусочки в области ворот и вблизи капсулы. При наличии патологических очагов кусочки из них вырезаются вместе с прилежащей тканью. 15 Лимфатические узлы перед фиксацией рассекаются вдоль большого размера. Материал для исследования берется из области ворот, центра узла и периферии с капсулой. 16 Удаленные кусочки головного мозга разрезаются на пластинки толщиной 0,5 см. После фиксации вырезаются кусочки из патологически измененных участков на границе их с неизмененными тканями. 31 17 Для исследования костей выпиливаются пластины толщиной 0,5–0,7 см, которые затем подвергаются декальцинации. Распиливание проводится с учетом патологических очагов (узлов опухоли) и прилежащей неизмененной костной ткани. Мягкотканевый компонент опухоли исследуется без декальцинации. 11. ПОЛОЖЕНИЕ о патологоанатомическом исследовании умерших 1 Порядок оформления медицинской документации на умерших в лечебнопрофилактическом учреждении. Установление факта наступления биологической смерти больного производится в лечебном учреждении дежурным или лечащим врачом, о чем в истории болезни делается соответствующая запись с отметкой времени смерти в часах и минутах. К телу умершего прикрепляется бирка с указанием следующих данных: отделение, фамилия, имя и отчество умершего , год рождения и дата смерти, основной клинический диагноз. Труп без задержки доставляется в морг или прохладное помещение, выделенное для хранения трупов, с температурой 0 - + 4 С. Повязки, дренажи и интубационная и трахеостомическая трубки, катетеры остаются на месте. Сразу же после наступления смерти больного лечащий врач составляет посмертный клинический диагноз, эпикриз. В посмертном клиническом эпикризе должны быть освещены следующие вопросы: – дата начала заболевания и жалобы больного; – дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием , куда и к кому обращался больной, какую получил помощь; – дата и место первичной госпитализации, наименование всех лечебных учреждений, где в дальнейшем обследовался или получал лечение больной, содержание диагностических и лечебных мероприятий; – обобщенная характеристика течения заболевания за время пребывания в каждом лечебном учреждении; – дата госпитализации в данное лечебное учреждение, диагноз при поступлении, предварительный диагноз, заключительный диагноз, даты их установления, содержание проведенных лечебных мероприятий (при проведении операции – название операции, длительность, вид наркоза); – дата появления и характер симптомов осложнений, дата их распознания, предпринятые меры; клиническая характеристика терминального состояния, содержание реанимационных мероприятий; – время установления биологической смерти в часах и минутах. Заключительный клинический диагноз является медицинским заключением о характере заболевания, имевшегося у больного, о непосредственной и механизме наступления смерти. Он должен быть патогенетически обоснован, отвечать клиническим факторам. Оформленная история болезни умершего подписывается лечащим врачом, заведующим отделением. 2 Порядок патологоанатомического исследования больного. Срочное вскрытие трупа разрешается сразу же после установления биологической смерти больного ; плановое патологоанатомическое вскрытие умерших проводится в часы, установленные распорядком работы патологоанатомического бюро (отделения). История болезни подается в патологоанатомическое бюро (отделение) в ближайшее время после смерти больного (при наступлении смерти после 12.00 она должна быть доставлена не позднее 9 часов следующего дня). 32 Прием и регистрация тел умерших проводятся санитаром патологоанатомического бюро (отделения), который проверяет наличие бирки на трупе, наличие признаков его гниения, наличие зубных протезов из цветного металла и ценных вещей, о чем делает отметку в книге регистрации приема и выдачи тел умерших и докладывает заведующему отделением. Патологоанатом начинает работу по плановому патологоанатомическому исследованию трупа только после изучения истории болезни и другой медицинской документации умершего. При патологоанатомическом вскрытии обязаны присутствовать заведующий отделением и лечащий врач. Разрешается присутствие других врачей лечебного учреждения. Перед началом патологоанатомического вскрытия проводится осмотр трупа с оценкой состояния кожных покровов, видимых слизистых оболочек, определение массы тела и его длины. Патологоанатомическое вскрытие должно быть полным, с исследованием всех полостей тела и внутренних органов, а при необходимости – позвоночного канала, костного мозга трубчатых костей, периферических сосудов и нервов, вегетативных нервных узлов. Как основной метод патологоанатомического вскрытия необходимо применять способ полной эвисцерации (по Шору). После завершения патологоанатомического вскрытия патологоанатом оформляет врачебное свидетельство о смерти по форме № 10.8/у – 84. Гистологическое исследование органов и тканей проводится во всех случаях. Для этого во время вскрытия забираются кусочки органов и тканей и помешаются в фиксирующий раствор. При необходимости гистологическое исследование может проводиться во время вскрытия путем приготовления препаратов на замораживающем микротоме или криостате. Из материала, взятого для гистологического исследования, вырезаются кусочки, которые после регистрации в книге учета работы лаборанта с секционным материалом подвергаются дальнейшей обработке. Остаток материала сохраняется в 10 % растворе нейтрального формалина до окончания всех исследований, после чего по распоряжению врача уничтожается в установленном порядке. Гистологическое исследование органов трупа должно быть закончено не позднее 5 суток после вскрытия. Для уточнения характера заболевания, его этиологии и патогенеза, механизмов наступления смерти следует шире использовать бактериологические, вирусологические, серологические, цитологические, иммуноферментные и другие методы исследования. Забор материала проводится в соответствии с инструкцией по забору материала из трупа для бактериологического, биохимического, биофизического, вирусологического исследований. Патологоанатомическое исследование умерших проводится непосредственно после установления факта биологической смерти, но не позднее одних суток с момента смерти. Вскрытие трупов лиц, которые умерли от острых инфекционных заболеваний или при подозрении, проводится, по возможности, в первые часы после наступления смерти, желательно в присутствии специалиста противоэпидемического Учреждение, которое забирает материал для бактериологического и вирусологического исследований ; наиболее надежные результаты обеспечивают бактериологические и вирусологические исследования, проведенные в первые 8–8 часов, после наступления смерти, как исключение – в первые 24 часа после смерти. Жидкости, которые вытекают при вскрытии трупов лиц, умерших от острых инфекционных заболеваний, и сточные воды собираются в посуду с дезинфицирующими растворами (например, хлорной извести), выдерживаются в нем не менее – 2 часов, после чего сливаются в канализационную сеть.

Инструкция предназначена для главных врачей и персонала Выезд от патологоанатомического корпуса должен проходить в стороне от мест.

Патологоанатомических отделений и моргов (патогистологических и инструкции по технике безопасности и производственной санитарии по отдельным помещения для врачей и обслуживающего персонала, музея, душевой и.

Комментарии к статье Техника безопасности 1. Общие требования охраны труда 1.1. К самостоятельной работе в патологоанатомических отделениях и моргах (далее отделениях) допускаются лица, не моложе 18 лет, имеющие медицинское образование, прошедшие специальную подготовку по охране труда, медкомиссию и инструктаж на рабочем месте, имеющие удостоверение на право выполнения данного вида работ, имеющие I группу по электробезопасности.

Статья с иллюстрациями и подробными комментариями: Инструкция по охране труда для персонала патологоанатомических отделений и моргов.

Инструкция по охране труда для персонала патологоанатомических. режиму и охране труда персонала инфекционных больниц ( отделений): прил. к.

19 Основные требования к помещениям, охрана труда и техника безопасности персоналом централизованного патологоанатомического отделения.

Инструкция по охране труда для персонала патологоанатомических отделений и моргов. Сборник инструкций для учреждений здравоохранения.

Вопросы и ответы: Г. Грекова. Инструкция по охране труда для персонала патологоанатомического отделения : Н. Краснухина. СТАНДАРТ.

Требования к условиям труда медицинского персонала Профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. 2.15 Патологоанатомический корпус с ритуальной зоной не должен. 1 раза в полгода, если другое не предусмотрено инструкцией поэксплуатации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 1-2